7 Contoh Surat Dokter dalam Berbagai Format

Surat dokter merupakan surat keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh dokter untuk menjelaskan kondisi fisik atau psikologis seorang pasien. Surat dokter biasanya digunakan sebagai lampiran untuk meminta izin tidak mengikuti kegiatan tertentu seperti sekolah, bekerja atau kuliah.

Surat dokter pun ada beragam dan dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya. Tidak hanya untuk meminta izin tidak mengikuti kegiatan tertentu saja, surat dokter juga biasanya digunakan untuk menunjukkan kondisi pasien, melamar pekerjaan dan masih banyak lagi. berikut beberapa contoh surat dokter dalam berbagai format.

Contoh Surat Dokter Untuk Izin Karyawan

RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA JAKARTA

Jalan Pangeran Diponegoro No. 127, Jakarta

Telp. 021-777-888. Fax. 021-345-765

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama                                     : Kuncoro Abdullah

Tempat Tanggal Lahir         : Jakarta, 01 Januari 1996

Pekerjaan                              : Karyawan Swasta

Telah melakukan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan pada hari Senin, 02 Agustus 2021 di Rumah Sakit Citra Medika Jakarta. Dan dengan surat ini menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam kondisi kurang sehat dan membutuhkan waktu istirahat selama 3 hari mulai dari hari Selasa, 03 Agustus 2021 hingga Kamis, 05 Agustus 2021.

Untuk itu, saudara yang bersangkutan tidak dapat melaksanakan tanggung jawab pekerjaannya sebagaimana mestinya. Demikian surat ini dibuat dan diberikan untuk digunakan dengan sewajarnya.

Terima kasih.

Jakarta, 02 Agustus 2021

 

Dokter Pemeriksa,

  1. Hendery Agung Saputro

 

Contoh Surat Dokter Untuk Izin Karyawan dengan Diagnosa Penyakit

RUMAH SAKIT SANTA MEDIKA SURABAYA

Jalan Teuku Umar No. 07, Surabaya

Telp. 021-777-888. Fax. 021-345-765

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama                                     : Tenandra Bagus Ardianto

Tempat Tanggal Lahir         : Bojonegoro, 27 Februari 1996

Pekerjaan                              : Karyawan Swasta PT Way Vision Bagian Administrasi

Setelah yang bersangkutan melakukan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan pada hari Selasa, 03 Agustus 2021 di Rumah Sakit Santa Medika Surabaya, dinyatakan bahwa yang bersangkutan dalam kondisi kurang sehat dan membutuhkan waktu istirahat selama 7 terhitung mulai hari ini hingga Senin, 09 Agustus 2021.

Diagnosa Penyakit : Influenza dan Typus

Untuk itu, saudara yang bersangkutan tidak dapat melaksanakan tanggung jawab pekerjaannya sebagaimana mestinya. Demikian surat ini dibuat dan diberikan untuk digunakan dengan sewajarnya.

Terima kasih.

Surabaya, 03 Agustus 2021

 

Dokter Pemeriksa,

  1. Yandra Nugroho

 

Contoh Surat Dokter Untuk Izin Mahasiswa

KLINIK MITRA KELUARGA BANDUNG

Jalan Lurus Saja No. 7, Bandung

Telp. 021-888-888. Fax. 021-999-999

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada Rabu, tanggal 04 Agustus 2021 pasien dengan identitas:

Nama                                     : Ajun Junandra

Tempat Tanggal Lahir         : Bandung, 8 Agustus 1999

Pekerjaan                              : Mahasiswa Jurusan Teknik Mesin Universitas Kahyangan

Diberikan istirahat sakit selama 3 hari mulai dari hari Rabu, 04 Agustus 2021 hingga Jumat, 06 Agustus 2021.

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan oleh yang bersangkutan seperlunya.

Bandung, 03 Agustus 2021

 

Dokter Penguji/Pemeriksa,

  1. Lucas Nur Cahyo

 

Contoh Surat Dokter Untuk Izin Siswa

DOKTER M. WINARTA ADITAMA

Jalan Ijen No. 127, Malang

Telp. 021-777-888. Fax. 021-345-765

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama                                     : Meraki Al Jauf

Tempat Tanggal Lahir         : Jember, 02 Agustus 1999

Umur                                      : 16 Tahun

Alamat                                    : Perum Griyashanta D-456 Malang

Pekerjaan                              : Siswa Kelas 12 SMA Suka Makmur Malang

Dalam keadaan sakit dengan diagnosis penyakit ALERGI dan membutuhkan istirahat selama 3 hari.

Terhitung mulai hari Rabu tanggal 1 Juli 2015

Sampai dengan hari Jum’at tanggal 3 Juli 2015

Demikian harap maklum.

Malang, 01 Juli 2015

 

Dokter Pemeriksa,

  1. M. Winarta Aditama

 

Contoh Surat Dokter Keterangan Hamil

RUMAH SAKIT SEHAT KELUARGA

Jalan Pramuka Utara No. 127, Medan

Telp. 021-777-888. Fax. 021-345-765

SURAT KETERANGAN DOKTER

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama                                     : dr. Renjana Priyadi, Sp.OG

Alamat                                    : Jalan Pramuka Barat Gang Melati No. 07 Medan

Menerangkan bahwa:

Nama                                     : Jenina Ariani

Tempat Tanggal Lahir         : Jakarta, 23 April 1995

Umur                                      : 26

Alamat                                    : Jalan Jati Ungu No. 05 Medan

Pekerjaan                              : Guru Swasta

Pada waktu pemeriksaan dalam keadaan Hamil 5 Minggu dengan keluhan emesis gravidarum untuk itu, saudara yang bersangkutan tidak dapat melaksanakan tanggung jawab pekerjaannya sebagaimana mestinya.

Demikian surat ini dibuat digunakan untuk keperluan Cuti Awal Kehamilan.

Medan, 02 Agustus 2021

 

Dokter Penanggungjawab,

  1. Renjana Priyadi Sp.OG

 

Contoh Surat Dokter Untuk Melamar Pekerjaan

PUSKESMAS BUDI JAYA LUHUR

KECAMATAN KEDUNG LOR YOGYAKARTA

Jalan Pangeran Diponegoro No. 127, Yogyakarta

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 003/PKBJ/SKS/098/2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter periksa Puskesmas Budi Jaya Luhur Kecamatan Kedung Lor Yogyakarta menerang:

Nama                                     : Heksa Nata Atmaja

Tempat Tanggal Lahir         : Bandung, 06 Juni 2000

Umur                                      : 21 Tahun

Jenis Kelamin                       : Laki-laki

Pekerjaan                              : –

Alamat                                    : Jalan Rahmad Aminudin Gang Kaswari Nomor 06 Yogyakarta

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 07 Agustus 2021 di Puskesmas Budi Jaya Luhur adalah sebagai berikut:

Berat Badan                         : 60 kg

Tinggi Badan                        : 176 cm

Tekanan Darah                    : 90

Golongan Darah                  : AB

Riwayat Penyakit                 : –

Surat keterangan sehat ini dipergunakan sebagai Lampiran Lamaran Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 07 Agustus 2021

 

Dokter Pemeriksa,

  1. Jaemima Hendrawan

 

Contoh Surat Dokter Untuk Izin Menaiki Pesawat

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HERA PALEMBANG

Jalan Tugu Sepuluh No. 7, Palembang

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama                                     : dr. Chandra Hartono Sp.A

Alamat                                    : RSIA Hera Palembang

Dengan ini menyatakan bahwa penderita / pasien di bawah ini:

Nama                                     : An. Jisandra Arsendo

Tempat Tanggal Lahir         : Jakarta, 06 Februari 2016

Umur                                      : 5 Tahun

Alamat                                    : Jalan Tugu Lima Belas G-119 Palembang

Diagnosa                               : leukemia limfoblastik / Neuroblastoma

Nama Wali                            : Jeno Arsendo

Telp                                        : 0856 7891 2345

Tanggal Berangkat/Flight   : 08 Agustus 2021

Yang memerlukan pengangkutan udara dari Palembang ke Jakarta untuk keperluan PENGOBATAN.

  1.   Pasien tidak menderita penyakit menular dan gila
  2.   Pasien dapat menempuh perjalanan dengan pesawat udara tanpa mengganggu kondisi pasien dan penumpang lain
  3.   Pasien tidak memiliki gejala yang dapat mengganggu penumpang lain
  4.   Pasien dapat duduk sebagaimana penumpang lain selama melakukan perjalanan dengan pesawat udara
  5.   Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan telah disiapkan/ disediakan oleh wali pasien.

Demikian surat ini dibuat dan diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih.

Palembang, 05 Agustus 2021

 

Dokter Pemeriksa,

  1. Chandra Hartono Sp.A

 

Nah itulah tadi beberapa contoh surat dokter dalam berbagai format yang digunakan untuk berbagai keperluan. Semoga bermanfaat!

Leave a Comment